事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A22FA73BED82E28F4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:事故
事例ID:A420AF8962EE8C006
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:00〜7:30まで14ml/hで投与されていた。医師へ報告し、バイタルサイン変動なく、尿量も特に変わりない...
事例区分:事故
事例ID:A5372AF0B8AF124AA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置(無停電電源装置)に不具合が発生し,正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:事故
事例ID:A94B950DAADBDB66B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日手術に使用した腹腔鏡用鉗子の入っていたケース内の化学的インジケーターと滅菌物ラベルに貼っていた滅菌テープの...
事例区分:事故
事例ID:AAB317D9C5B1B1922
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30看護師が体位変換を行い気管内吸引を行った。その後、呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユ...
事例区分:事故
事例ID:AD5C9EE01F7EC01BF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.透析研修の準備として先輩看護師と19時ごろから透析室の1番ベッドの透析機器を使用しプライミングの練習を行っ...