事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0486584428BAC089
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E72F142F44DD902
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工肺に貯留した水分を除去するために、フローメーターを操作し酸素供給量を増加させた後、規定の流量（3L/min...
事例区分:
事故
事例ID:
A269155D3105B104B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
事例区分:
事故
事例ID:
A455D09A8F8E7850A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D4154A25608D942
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステントグラフトのデリバリーシステムの先端から１４ｃｍ程度がちぎれ、大動脈内に遺残した。先端部に小さなマーカー...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A39E4BDC6F9E932
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拍動下の冠動脈バイパス術中に、医師が吸引嘴管の先端のみをセルセーバー吸引チューブに接続して先端を体内に入れた...
事例区分:
事故
事例ID:
A94B950DAADBDB66B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術に使用した腹腔鏡用鉗子の入っていたケース内の化学的インジケーターと滅菌物ラベルに貼っていた滅菌テープの...
事例区分:
事故
事例ID:
A9EF18ADBB5965CB7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌の治療のため入院した患者。食道亜全摘出，胃管再建術等を施行，約1週間後、胃管抜去，食道瘻造設術を施行，術...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB5DBE8470CC4A78
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時45分それぞれ職員は就寝準備で各部屋でケアをしていた。廊下に出た療養介助員が、呼吸器のアラームに気付き患...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2C672EE9E5F4912
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、患者は血液透析が終了し、ストレッチャーで帰室した。その際、酸素３L（サーモベント）を使用。看護師1名が患...
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