事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09E16AB875A037E2
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
完全房室ブロックでテンポラリー挿入、入院時からレベル低下あり状態不良であり、左鼠径部にAラインも留置した。テン...
事例区分:事故
事例ID:A225B8E63811A5E64
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
造設から約3週間後に、経腸栄養開始となる。翌朝は予定通りの経腸栄養実施されたが、12時に栄養剤の注入をしようと...
事例区分:事故
事例ID:A2B21B3E494AE6C12
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
救命救急センターより病棟へ転棟後、看護師が1〜2時間おきに気管切開部より吸引を実施していたが、気管内の痰が粘稠...
事例区分:事故
事例ID:A55E02FA923CAD563
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎後彎症にて腰椎後彎部切除術施行し、経口挿管のままICU入室される。入室時輸液ルートは右手背に20G静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A5A6D8089AF12C7AD
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈ラインにて血圧管理をされていた。0時すぎに他看護師から動脈ラインの貼り替えを手伝ってほしいと言われ患者の部...
事例区分:事故
事例ID:A6E7F339FD19A3FF2
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<患者の状態> 緊急入院後、VT出現し呼吸状態の悪化を認め気管挿管、人工呼吸器管理となりICU入室した。翌日よ...
事例区分:事故
事例ID:A7339282D83D6823E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11:00定期の経鼻栄養チューブ交換のため、看護師A(当事者1)が8Frジェイフィード栄養カテーテルを挿入する...
事例区分:事故
事例ID:A80FB9D25DD76C1AB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前、胆管癌治療の為、CVポート挿入・留置 4ヵ月後、抗がん剤(ジェムザール)投与後、抗がん剤治療終了。その...
事例区分:事故
事例ID:A93C0FA1B3503C599
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午前10時10分頃、麻酔科術回診で当該患者病棟訪室。病棟看護師も同室していた。硬膜外カテーテル留置中であったが...
事例区分:事故
事例ID:A982D6C5E81C80F33
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右前腕のメインのルートを抜去する際に、固定テープが右手背のルートの固定テープと重なって貼ってあった。手で剥がす...