事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A028115B071CD5382
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
永久気管孔を造設し、アジャストフィットを挿入中の患者。ナースコールがあり訪室すると、患者が坐位で吸入器を手に持...
事例区分:
事故
事例ID:
A12C6963C1F9F5A7E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を施行し人工呼吸器管理をしていたが、4日前にカニューレが事故抜去し、呼吸状態悪化をきたし用手換気で改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A158E3AAEF80137A0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動による動脈ライン自然抜去後の再挿入
事例区分:
事故
事例ID:
A4FF47882A694F355
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブの自然抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A63348B1055F540ED
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ボーカレイド自己抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A92F6AB6C98988AA5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期受診のポートフラッシュにて逆血なし、ポート部の腫脹あり。主治医が胸部単純を撮影した所、カテーテル断裂を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB8221285AC63CF0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 3時隣の部屋で処置中にアラーム音に気付き訪室するとHR120台まで上昇しており、ショルドンカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
AC7B459A5340CD56A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝7:00直前に廊下を歩いている本患者を発見。末梢点滴は自己抜去され、尿道カテーテルは途中で引きちぎられていた...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9860AB2CBC21156
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
軟部腫瘍摘出手術終了後、同時に術後化学療法を施行するための右鎖骨下より中心静脈カテーテル(ヒックマンカテーテル...
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