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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000F41395E5EF5EA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
髄膜脳炎で入院加療中。入院後から人工呼吸管理であり、気管切開術施行。その後、精査目的に全身造影CT予定であった...
事例区分:事故
事例ID:A011331765C396B27
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:事故
事例ID:A04FA654C9C5B1D8B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術(脾臓摘出)を行った。ドレー...
事例区分:事故
事例ID:A0CC706E006605393
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、消化器外科医にて右側肋間より透析穿刺針(ハッピーキャス)を留置した。以後腹腔内への尿の流出は減少し...
事例区分:事故
事例ID:A147E324A46EBAC7B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して2日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:事故
事例ID:A2EC76EDC537979E5
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.右足趾壊疽で右足趾切断術。週3回血液透析を受けていた。 2.血液透析中、時々起き上がる行動があったが、透析...
事例区分:事故
事例ID:A3082745CE16B6826
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入され人工呼吸器使用中の患者に左完全側臥位をとった際、換気量がゼロになり換気が出来なくなった。...
事例区分:事故
事例ID:A3D84D36431476111
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.外傷による脊髄損傷(C4/5後方脱臼骨折)のため人工呼吸器管理下、4日後に胃瘻造設し転院予定であった。 2...
事例区分:事故
事例ID:A49EDFB2C540E5552
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
高カリウム血症(K7.8mEq/L)および急性腎不全による意識障害で救急搬入した患者である。入院時より血尿あり...
事例区分:事故
事例ID:A56D683214B78B2DE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
疼痛コントロール目的にて、硬膜下カテーテルより塩酸モルヒネ30mg+ポプスカイン500mg 4ml/h投与して...