事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A027E7A56072D4314
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆のう炎のためPTGBD挿入。ジェジュナールチューブは排液バッグのみ使用している状態。3日後PICC挿入し、膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CC706E006605393
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、消化器外科医にて右側肋間より透析穿刺針（ハッピーキャス）を留置した。以後腹腔内への尿の流出は減少し...
事例区分:
事故
事例ID:
A225B8E63811A5E64
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造設から約3週間後に、経腸栄養開始となる。翌朝は予定通りの経腸栄養実施されたが、12時に栄養剤の注入をしようと...
事例区分:
事故
事例ID:
A321B867475E65F93
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
安静時酸素2L/分投与で、モニター上SPO2 90％台であったが、モニター値が70％台に低下した。投与酸素量を...
事例区分:
事故
事例ID:
A652AF5B4A7E1731F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢留置カテーテルによる持続点滴を行っていた。点滴漏れあり看護師が右足背に差し替えた。右足首に2×2cm、5×...
事例区分:
事故
事例ID:
A72406F21CEDD027F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテラン針にて試験穿刺後、ハッピーキャス18Gで本穿刺を施行した。本穿針時に少量の血液が吸引されたため、他臓器...
事例区分:
事故
事例ID:
A80FB9D25DD76C1AB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前、胆管癌治療の為、ＣＶポート挿入・留置 4ヵ月後、抗がん剤（ジェムザール）投与後、抗がん剤治療終了。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A7930CAA84E35E9
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的で入院。減黄処置のためENBDチューブ挿入。「この管早くとれないか」と発言はあったが、不穏行動はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB8221285AC63CF0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 3時隣の部屋で処置中にアラーム音に気付き訪室するとHR120台まで上昇しており、ショルドンカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
AC66CC17DADE4A22A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管カテーテルを挿入して持続経管栄養 35ml/hrで投与中の患者で、まもっ手と安全帯を使用していた。 11時...
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