事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00406A10CB05CE23
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に７．５フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E8F02E861A09152
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム２％（８ml/hr）、イノバン（４ml/hr）を末梢より...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A7E41CB6EB49C0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後、挿管管理中であった。 鎮静コントロールが難しい症例であり、頻回に鎮静薬をフラッシュするも体動が頻回...
事例区分:
事故
事例ID:
A3082745CE16B6826
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入され人工呼吸器使用中の患者に左完全側臥位をとった際、換気量がゼロになり換気が出来なくなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E6F9303FC11566
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管の自己抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A55E02FA923CAD563
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎後彎症にて腰椎後彎部切除術施行し、経口挿管のままICU入室される。入室時輸液ルートは右手背に20G静脈ライ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6D8089AF12C7AD
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈ラインにて血圧管理をされていた。0時すぎに他看護師から動脈ラインの貼り替えを手伝ってほしいと言われ患者の部...
事例区分:
事故
事例ID:
A6116CD94AFD1E402
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
メイロン投与中の末梢ルートが漏れ広範囲に水泡を形成。皮膚科受診し、ルート固定テープを剥がしたところ糜爛となる。...
事例区分:
事故
事例ID:
A762E722D6297D144
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸痰後、右上臥位から仰臥位へ戻し、再度吸痰を行うがＳｐＯ２の低下とチアノーゼが出現した。直ちに麻酔科医師にてジ...
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