事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A046BE1A35694E623
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸ジルチアゼム+生理食塩液50mLをシリンジポンプで2mL/hで投与開始するところを生理食塩液50mLのみで...
事例区分:事故
事例ID:A0AA8995C72B41CA1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
「フルカリック3号+ヒューマリンR19単位+etc」1400mlを15時から翌日15時までの24時間で投与する...
事例区分:事故
事例ID:A0B5F0C2472951531
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、新しくシリンジ内に薬液を準備し、シリンジに貼付した薬剤名と投与速度を指差呼称をしながらポンプにセット...
事例区分:事故
事例ID:A0F3A340F4525FE77
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕の橈側皮静脈より22Gのサーフロー針が留置されており、11時10分、ブドウ糖注5%500ml+ラステット...
事例区分:事故
事例ID:A0F7DBF71424ABB26
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃転倒。会話ははっきりしておりCT上も問題がなく書き物をしたり同室者と談笑する様子があった。 独居の...
事例区分:事故
事例ID:A1002AA166581ACE7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
不妊症治療のため定期的に受診中。排卵誘発剤HMG150単位3日間とオーダリング入力する際、間違ってHCG500...
事例区分:事故
事例ID:A156650EF542D33E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患児は、両親の付き添いのもと、22:30ごろ当院救急外来小児科を受診した。 2.小児科医師は、診察の結果ア...
事例区分:事故
事例ID:A16147819B2445A83
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘を主訴とし精査目的で独歩での入院。腎機能の低下あり生食500mlを20ml/hで開始。食事は全量摂取。入院...
事例区分:事故
事例ID:A1AFF334160E96C4F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、患者Aが低血糖のため指示に従いブドウ糖内服し、再検し血糖が上がったため、医師報告し食直前の内服をし...
事例区分:事故
事例ID:A2103F5BC0E8CBEB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットを抗凝固剤としてCHDFを開始した。開始直後から、胸内苦悶、血圧低下(最高血圧60前後)全身紅...