事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6B1AAA559307D0A9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20歳代で発症した統合失調症の患者である。意識障害が出現し他病院に入院となった。その後、精神症状に対する治療を...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB4079D690D6FEDA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造設後はまだ胃瘻使用せず経口摂取している。安全に関しての理解を得ることは厳しい意識レベルの患者であるため右手に...
事例区分:
事故
事例ID:
A98E0F360B9CFCB40
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２２時からライフロンＱＬ２５０ｍｌを４０／Ｈで投与開始し、４時にライフロンＱＬ２５０ｍｌが投与終了したため、看...
事例区分:
事故
事例ID:
ADB4479EFC70C42AC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
包帯を交換していたときに、児の啼泣が激しく胃管が抜けてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A6F37FA52946BEA66
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他の患者のナースコールがなり、わずかの時間なら大丈夫と考え、抑制せずにその場を離れた。帰ってきたところ自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B4DDBFD534E6DCE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を交換した。1週間後に胸部レントゲンを撮影したところ胃管先端が食道内にあることが判明した。
事例区分:
事故
事例ID:
A51A711882577F720
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転院の前日で経鼻胃管の交換を包交当番の医師が行った。 同日16時頃から開始したが意識状態が改善（JCS3-10...
事例区分:
事故
事例ID:
A9349AD67BDD5ABCB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時36分 胃管カテーテルを自己抜去。11時頃 医師・看護師により胃管を再挿入、胃泡音で確認した。12時過ぎ看...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F7CFF44A22A6F96
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.午前中の注入が入らない為、主治医にて50mlの水を注入してみた。注入出来たが、以後の栄養注入は中止する。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BBEEE73382521DB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師により胃管交換。６Fr３０ｃｍ固定（前回は３５ｃｍ固定）、看護師・当直医師による胃泡音を確認していた...
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