事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4D2D98F3CD7B696D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者看護師が午前中バイタル測定を行ったときは、酸素飽和度は96％あり、トラキオソフトエバックの狭窄音等異常は...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFFA16BBCDF902A6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１１：５０ファイコンＧＢ気管切開チューブ（内径８．５mm 外径１１．７mm）カニューレ交換実施のため挿入されて...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B9ED04BD0D39067
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
その後12:00頃カニューレの交換時に酸素飽和度低下，顔色不良，刺激反応性低下を認めた。また状態悪化時に患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
A927D8475AB3E1758
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器を装着中の患者。側臥位にてケアを行った後、人工呼吸器を外さずに仰臥位に戻ろうとした際に、気切カニュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C4A897C84A241C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A5178F6A2748FC6C4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20時20分に看護師2名で体位を左側臥位ギャッジアップ40度とし、大腿にクッションを入れて下肢側もギャッジを挙...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E9600E562E9DA07
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリHOT目的に入院。酸素化悪化し、呼吸器装着する。その後、呼吸器離脱し、高研挿入するも脊柱極度に湾曲して...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DDEE7727F5BD127
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時10分気管内吸引後人工呼吸器をはずし沐浴を実施。9時15分沐浴終了、体色不良でSPO2 70％台。人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D56F2A736198F5C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:30頃患者の気管切開部の異常がないことを確認し、吸引を施行した。吸引後、声漏れが微かにあったため、カフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
AED7B6BC92BDD307F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術後、病室で体位変換を実施した18時20分頃、呼吸器回路の重みで気管切開孔周囲が負担にならないように呼...
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