事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4C87A879884B44EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:
事故
事例ID:
A2796D256CF978E54
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工呼吸器装着中の患者様。15時頃担当看護師が口腔ケアの際に気管チューブの固定をしている。15時40...
事例区分:
事故
事例ID:
AE84DBF2A8291A1E0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19時過ぎ家族と友人の面会があり、両側上肢の抑制帯を外した。その後、家族、友人が帰宅し、担当看護師は、両側上肢...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B7E23F9BD1A54BC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔下の予定上腹部手術患者（１８３ｃｍ，６１ｋｇ）に対し、静脈麻酔にて麻酔導入後、筋弛緩モニターを装着した...
事例区分:
事故
事例ID:
A79B36215ABAF256F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
突然患者のSPO2が60-70%台に低下あり。状態確認すると，気管チューブの固定テープがちぎれて計画外抜管の状...
事例区分:
事故
事例ID:
A92B818C349D04569
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中により両上肢抑制中。１時50分、人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、左上肢の抑制が外れており...
事例区分:
事故
事例ID:
A71563CF775EE1718
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者の口腔ケアを看護師２人で実施していた時、前歯が２本抜けそうになっていることを確認した。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF2101D7BF1D7B93
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管しチューブから吹流しで酸素投与していた。嘔吐後呼吸状態が悪化し、麻酔科医が確認したところ食道挿管になってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A7ACA470CB5965F58
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両上肢の抑制帯をはずし、呼吸器の接続をはずし、右側臥位にした。 その後仰臥位へ戻った際、患者の顔の右側に気管チ...
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