事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
ABFBA305304219F4C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
生後７ヶ月の男児に胆道閉鎖症に対する生体肝移植術（麻酔時間１２時間５５分、手術時間１０時間５６分）が行われた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AE66DB94F3A107419
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院日よりプロポフォールとアレビアチンを末梢ラインより、４日間投与していた。翌日に末梢もれを発見し末梢ラインを...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD6B548E9E023D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心筋梗塞で治療後Ａ病棟からＢ病棟へ転入。転入時は興奮状態であったが徐々に安定。翌々日、１時の巡視時は入眠してお...
事例区分:
事故
事例ID:
AF0A22A494E0477B7
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入後、左前腕に末梢ルートを確保、滴下良好であったため術中使用していた。術中ヘパリン化の必要があったため、...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA6C342357FE959D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
タケプロンを静脈投与しようと思い、膿瘍カテーテルにつないでしまった。投与前に気付き、静脈ルートから投与した
事例区分:
事故
事例ID:
AD3E856FFF4B2A6DE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ビーフリードを末梢持続点滴中であり、点滴ルート自己抜針の恐れがあるため両上肢抑制・両手ミトンを装着していた。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E5A099D0104D261
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右手拇指部の末梢点滴ルートより、ビーフリード60ｍｌ/ｈにて投与中。４時確認時、滴下・逆血良好であった。右手指...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C31ED33E121C772
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
川崎病の治療でポリグロビンの24時間点滴を輸液ポンプを使用し16:15に開始。18:40、21:30のラウンド...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5E8BCCFCA21FEBB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ラクナ梗塞、遷延性の低血糖で救急入院。入院直後から末梢点滴ラインの確保を試みるが、四肢の表在には径２ミリ以下の...
事例区分:
事故
事例ID:
AA267CEF4387EA9F1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴を生食ロック中であった。入眠後21時より輸液開始の指示あり、覚醒していたが21時より輸液を開始する。22時...
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