事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A7CB4D4248A940A59
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5年前に左鎖骨下静脈に挿入した抗ガン剤治療用の埋め込み型カテーテル（現在は使用していない）のカテーテル部分が切...
事例区分:
事故
事例ID:
A225338D7E0E9CE1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖1900以上の糖尿病性ケトアシドーシスで入院。意識はJCS200と意識障害あり。膵炎も同時併発。消化器内科...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C49FF68FF4ACFBB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
生理食塩水を10mlシリンジで注入しようとしたところ、抵抗あり。ポートのセプタムが裏返っているかもしれないと考...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CFEEF48786B20E1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時に右鎖骨下よりCVカテーテル挿入。 2.穿刺時、Airの吸引なし。 3.直後のレントゲン検査では、気...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CEDABEC2C3D168C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下よりＣＶポート留置を実施。その翌日より補助化学療法１クール目を開始した。１クール終了後からは、退院し外...
事例区分:
事故
事例ID:
AB85F2A692A748C03
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：１５頃、摘便のために看護師２名で処置を行った。看護師Aは、患者側（人工呼吸器側）に立ち、気管カニューレと人...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF79F1A1B7EED68E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オペ室にてＣＶポート作成術が行われた。作成術終了後、3枚の胸部Ｘ?ｐを撮影し、肺動脈付近にスタイレット様のもの...
事例区分:
事故
事例ID:
AFDAB45A70DF7CDA3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
(中心静脈リザーバーの閉塞)末梢からの採血が困難な患者。採血時にはポートより採血を行っていた。採血後に生理食塩...
事例区分:
事故
事例ID:
AD50F6D737BEBBC1B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養確保目的で、cvカテーテル挿入時、挿入時逆血が良好であったため、確認XPでも気付かなかった。輸液を開始した...
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