事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A95F9F3762C6D5C79
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍再発の患児。脳ヘルニアで呼吸抑制あり、人工呼吸管理中。 AM6:30頃、吸入後より加温加湿器のアラームあ...
事例区分:
事故
事例ID:
A719B99C950179C77
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 （SIMV 21％ R8回 HR40-50 Sat97％） 20：30 加温加湿器アラー...
事例区分:
事故
事例ID:
A40ED227776B061B8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Ｓｐｏ２が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...
事例区分:
事故
事例ID:
A37891DD011B09187
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：００ 呼吸器装着中。呼名反応あり。 １０：００ 呼名反応なし。カヌラへの変更可否を確認するため血ガス検査。...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFE544D807E0A302
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30に医師と看護師が人工呼吸器が正常に作動していることを確認した。8：41に看護師が点滴を見た時に正常作動...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1B869D5792FCE3B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5時20分頃、看護師(1)は患者の洗面・排泄介助・体位調整を行ったあと、パソコン操作ができるよう準備した。患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EA9DA99CC1EA746
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時40分、人工呼吸器再着の時間となった。担当看護師はテストラングを外し、人工呼吸器チェックリストは使用せず...
事例区分:
事故
事例ID:
A9201426BA3F1B658
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心不全、急性冠症候群、冠動脈バイパス術後で、胸痛と呼吸困難のため、緊急心臓カテーテル検査目的で救急搬送さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A69340B9281A061CE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路を患者が足ではずした後に、看護師は呼気と吸気を間違えて接続した。
事例区分:
事故
事例ID:
A7FE0A9153DC1DE96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中、人工呼吸器装着。沐浴の時間となり、人工呼吸器の接続をはずし、人工鼻に変更する。この時、呼吸器の電源...
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