事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA0F5FA88655F1615
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管挿管抜管後、ミニトラックの挿入を試みた。輪状甲状間膜より上方（口側）に挿入したため、ミニトラックの先端が上...
事例区分:
事故
事例ID:
A038A530E351F14D9
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日，20時過ぎ頃，Spo2が94％ほどに低下した。エアウェイより吸引チューブが入りにくかったが，さらに入りが...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9E0F1426FD1002B
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーガイド下に左鎖骨下静脈CVカテーテル挿入後，ポートの皮下ポケット形成時，Spo2 が60％台まで低下した...
事例区分:
事故
事例ID:
A047F1E7147248D16
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左上腕部の肘正中皮静脈から橈側皮静脈内に留置してるＰＩカテーテル（留置１２日目）が、残り５ｃｍを残し抜去困難に...
事例区分:
事故
事例ID:
A8ABCE3487A299C04
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
最重度重症心身障害児の反復性誤嚥に対して、喉頭気管分離術、腹腔鏡下噴門形成術と胃瘻造設術を施行。術1日目から内...
事例区分:
事故
事例ID:
A52DE9FDD290ED43F
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
18時30分頃から気管内持続吸引を行った。翌日2時頃突然SPO２が低下した。
事例区分:
事故
事例ID:
A26A8714DEDA31C10
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.上記合併症リスクを考慮し、抜歯目的で紹介受診した。初診時は、パントモ撮影を行い翌週に抜歯予約をした。バイア...
事例区分:
事故
事例ID:
A652A0DC3FA342E38
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
15：00ころ 研修医Aが患者Bに対し中心静脈リザーバーポートを埋め込む処置を実施する際、カテーテルの挿入後抜...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0AAF84D567D2A83
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大血管手術における人工心肺中に、術前に挿入した経食道エコーによる上部消化管損傷と思われる口腔からの褐色の出血を...
事例区分:
事故
事例ID:
AFE9BB447AC916927
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師Aは、中咽頭癌外来経過観察中の患者Bに鼻腔ファイバーを施行。実施前、医師Aよりファイバーを使用すると看護師...
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