事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A679A2C762C279FAB
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夕方に栄養チューブの入れ替えを行った際，チューブ先端を十二指腸以遠にするために，聴診法にて先端を確認しつつ，右...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6B819B4B4A119C9
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.9:45 経鼻経管栄養チューブが閉塞気味のため、予定より数日早めに交換することとなった。病室にて、医師によ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AA71438E0B69EB8
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者が胃チューブを自己抜去したため、医師が再挿入したところ、右気管支にチューブが迷入、気胸を生じた。胃チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADFE3A9F95BE87F16
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下顎矢状断手術時に16Frの胃管を胃内容除去目的で挿入した。術後も経管栄養目的で使用していた。術後3日目にsp...
事例区分:
事故
事例ID:
A0516586EA1C08DD9
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
吸引困難であったためベッドを座位から徐々に仰臥位にし吸引を行ったところ、白色のものを吸引していると家族が指摘。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BE960EE851908B8
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１６時４０分頃、ナースコールが鳴り、訪室。真っ青な顔色で脱力している状態の患者を抱きながら、母親が声をかけてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A75F0F82C4681BF24
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１４Ｆｒのチューブを器具を用い２０Ｆｒヘ交換を試みた。手に伝わる抵抗感、透視下での胃とチューブの位置関係から胃...
事例区分:
事故
事例ID:
AA83DD79BA0FD89EC
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管切開によるスピーチカニューレ挿入中の患者が胃管を自己抜去し、15時頃に入れ替えを行った。18時より、経腸栄...
事例区分:
事故
事例ID:
A5050E43F02553BDD
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝の注入終了後、看護師が交換のため胃管を抜去。過去２回の挿入はスムーズであったため、医師の指示で看護師が実施す...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E2AFE98B20A0EC3
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳梗塞の既往あり経管栄養中の患者の経管栄養チューブ交換で経管栄養チューブ（スタイレット付き栄養チューブ）10F...
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