事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A531E70627011701C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.前院持参薬が切れるため主治医が同処方をした。(次回定期処方まで) 2.5日後に主治医は、1週間後の内服開始...
事例区分:事故
事例ID:A87021072049D6186
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
その後、21時すぎ、突然言葉が出ない、右上肢麻痺、唾液が垂れるなどの症状が出現し救急外来受診。 左前頭葉に新鮮...
事例区分:事故
事例ID:A143E90B9EE4B666D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者は足趾潰瘍の加療のため、当院皮膚科に入院していた。 ・心房細動があり、当院の循環器内科にてプラザキサで加...
事例区分:事故
事例ID:A71661B9C6B5A38AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤投薬。当該患者に他患者の内服薬を服用させた。
事例区分:事故
事例ID:AD75390605EB122F4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
終了後、気分不良があり安静にしていた。ナースコールがあり訪れると、血圧測れず意識低下を認め、人工呼吸・心臓マッ...
事例区分:事故
事例ID:A07409DB442DFCC11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームが変わり、投与したことの伝達がなく、重複投与してしまった。薬剤師は調剤、払い出しされたことを後からきづい...
事例区分:事故
事例ID:AD7DEDCAA40231AF2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンを持続投与中であり14時、22時のAPTTの結果でヘパリンの投与速度を変更しコントロールしていた。A病...
事例区分:事故
事例ID:A69E546C52AADC1F7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診の際、ワーファリン1mg/日処方する際6mg/日処方した。電子カルテで処方のセットを作る際6mg/日の...
事例区分:事故
事例ID:A89C37EE91F61376B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査出棟時もヘパリン点滴(13000単位/ヴィーンF500ml/日)は持続のままで、と担当医から...
事例区分:事故
事例ID:A6B5A2EEE1FD03F4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
データから休薬のみの指示が出た。手術目的で、5日前から休薬していたが、脳梗塞発症し、tPA治療は、家族も希望し...