事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
AE0C00040C5960B4F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧下降時の指示がミオコール減量だったが、下血のために血圧下降あり。指示を確認しないままミオコール増量と思いこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C22FA5E24BCB2B8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンの内服が継続されていたため、手術前にK2投与して手術は実施された。
事例区分:
事故
事例ID:
A45310FA217A9F231
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、人工骨頭挿入術施行のため、皮膚切開前に20万倍ボスミン(1%キシロカインE2倍希釈)を切開部周囲に局注...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C273A40A8E81EE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全型心内膜欠損症の手術を受け、気管チューブ抜管後、ICUからNIUCに入室した生後4ヶ月の患児(術後2日目)...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBDEF7B1EE24AEB8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心室頻拍の心不全に対しアブレーションを行った患者が心室穿孔をきたし、緊急開胸手術となった。治療抵抗性の徐脈に対...
事例区分:
事故
事例ID:
AF52E3BB82B6D8296
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチストとオルメテックを投与後に実施入力を忘れた。次のシフトの看護師が未実施に気付き、未投薬と思い投与し過剰...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E4DF4295B7EBC29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブポンシリンジを精密持続点滴で2.5ml/hで投与していた。担当看護師は休憩中であった。12:05頃に残量ア...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE9CDD3E1273E17B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖高値のため、ノボリンRの精密持続点滴を施行中であった。血糖高値のため、ノボリンR10単位を早送り使用とした...
事例区分:
事故
事例ID:
ACFD2566C180543CB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆石症手術の全身麻酔導入時、心拍180/分を超え、血圧60台に低下。アルチバは除脈になる傾向があるため、投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7FA3DAB45782EFC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.前立腺がん、パーキソニズムが既往にある患者で、高ナトリウム血症による意識障害、肺炎にて緊急入院した。 2....
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