事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A42F361729E5D2A23
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、患者に対して、担当看護師が主治医より指示のあったデュロテップMTパッチ2.1mg1枚のところ、誤って...
事例区分:事故
事例ID:A70689458B16B8BB3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは麻薬庫から患者Bさんの麻薬を取り出した。患者Cに退院処方と病棟に保管してあった患者Bの薬剤を渡した。...
事例区分:事故
事例ID:A0111289E37E07E2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オピスタンを静脈注射するところをサイレースを注射した。看護師がサイレースを台に準備しており、医師は確認せずに投...
事例区分:事故
事例ID:AAFC8385DB6603AF7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は「モルヒネを一旦中止し、ドルミカムとケタラールを投与する」ようリーダー看護師に口頭指示した際、中心静脈か...
事例区分:事故
事例ID:A3F235011D6BDB44A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本事象は,先天性胆道閉鎖症にて術後鎮痛にIV-PCAを装着していた患者が,経過は良好であったが,手術翌日,Sp...
事例区分:事故
事例ID:A1E78822577FF01DB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が内服を拒否されたので理由を尋ねると「夕方に内服したから、今内服すると2錠になってしなうから」とのことであ...
事例区分:事故
事例ID:A698AFCC15BE2296C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了時、部屋片付けをするために部屋に入り、患者退室後、麻酔カート上のシリンジ類を片付けた。その際誤って5c...
事例区分:事故
事例ID:A2BD557D304C2DB1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査は13時過ぎから始まり、まず鎮咳薬としてペチロルファン(ぺチジン+レバロルファン)を0.5A筋注し、キシロ...
事例区分:事故
事例ID:ACC4D7E1876250F48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
再生不良性貧血で当院血液内科外来通院の患者が,嘔吐頻回,下肢脱力感出現したため,夜間救急外来受診し,精査目的で...