事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0DA4882A86060BED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査のため看護師が車椅子で患者を移送しMRI前室に入った。輸液ポンプはスタンド固定ねじを外せば大丈夫だと...
事例区分:
事故
事例ID:
A42B9FCB8DCFF2439
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対し抗生剤投与がされていたが，心不全の進行と溶血性貧血の憎悪認め，MVR・AVR・左室流室路形...
事例区分:
事故
事例ID:
A46CE12061F031B3A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外部委託清掃作業員が定期清掃作業中に清掃器材がＭＲＩ機に吸着してしまう。
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD2D5141102F71B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９時３０分頃に透析回路の圧が上昇し、医師Ａは医師Ｂに伝えたとこと、医師Ｂは回路の交換が必要であると答えたため...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E87F3361C1B5D09
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒...
事例区分:
事故
事例ID:
A719B99C950179C77
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 （SIMV 21％ R8回 HR40-50 Sat97％） 20：30 加温加湿器アラー...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FE0A9153DC1DE96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中、人工呼吸器装着。沐浴の時間となり、人工呼吸器の接続をはずし、人工鼻に変更する。この時、呼吸器の電源...
事例区分:
事故
事例ID:
A809E32EDCB40C1D0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄消毒は、基本的に光学医療診療部で取扱っていたが、時間外に使用したものについては救急部で独自に洗浄消毒を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A88E55E4D812B47F5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者である。ニューパックを使用し入浴を行った。ニューパックの準備は他の看護師が近くに居なかったた...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D27B894EB71FC59
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５０ ＣＨＤＦチェック表に従いサブラッド残量３１を確認 １４：２０頃より当事者（１）は清拭を開始 １４：...
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