事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8879D0CFF9A5C5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４２分、定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路接続し透析を開始した。透析前は平素と著変はなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D381AC86104FE09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路を患者が事故抜去した。透析終了間近であったためそのまま終了した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5A5D6FCC9F2AA22A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中にシャント肢周囲と床に血液汚染発見。Ｖ側の固定テープは剥がれていなかったが、意識レベル一時的に低下し、経...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F32D092D2D7CACF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺針に透析用回路セットルアーロックをしっかり接続し部分絆創膏固定。上肢シーネ固定をした。 定時観察した後の約...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF6C832AA33B1CD4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
回路に生食をプライミングし、本来ならクランプするところをせずに透析を開始したため、患者に生食５００ｍｌ投与した...
事例区分:
事故
事例ID:
AE639FE2989C67970
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：45に医師が左前腕内シャントを穿刺し通常通りの透析を開始した。8：55臨床工学技士が透析回路接続部からの出...
事例区分:
事故
事例ID:
AF693AF981C1696C6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時49分透析開始。11時の定期観察時にはバイタルサインや回路，穿刺部の固定状態に異常はなかった。11時26分...
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