事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A1BF11FEEDFBF009D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代の虚血性心疾患の男性患者。ステント挿入後6ヶ月後の評価の心臓カテーテル目的で入院し、心臓カテーテル検査...
事例区分:事故
事例ID:A1D493976C655D1D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ラインより、フルカリック内へ、ヒューマリンR60単位混注し、24時間管理を行っていた。しかし、コントロ...
事例区分:事故
事例ID:A413A7FCF6522C572
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医がインスリンスライディングスケールの指示を出した。スケールの単位数を指示簿に記入し、薬剤は電子カルテの処...
事例区分:事故
事例ID:A52A5BA4DDC1F6B65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、以前より「ロキソニン」の内服にて気分不良や血圧低下の副作用があり、また、前回の入院中では、「アセトアミ...
事例区分:事故
事例ID:A6ABAF3430CC180AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間に1回投与のネスプ注が4日連続投与されていたのを発見。医師が間違ったオーダーを出した。電子カルテでネスプ...
事例区分:事故
事例ID:A6E6118D38C5A914F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2年前、第1子を帝王切開術にて出産時、子宮収縮剤アトニンを使用して、頻脈とST低下が生じたが、アトニンによる有...
事例区分:事故
事例ID:A74C60D9C6A234BB4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
予製をしている医師主導の臨床試験において期限が切れているものを払い出している事が判明した。処方医より患者に説明...
事例区分:事故
事例ID:A7ED9753C49A3B58C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛時指示でトラマールカプセル25mg 4Cap/回が処方され、腸瘻からの投与となるため散剤が1包化に調剤され...
事例区分:事故
事例ID:A7F2E1E5E03C3D617
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にて関節リウマチ、高血圧の加療をされていた。高血圧に対して降圧剤であるノルバスクを内服されていた。入院時に...