事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A07DCD061B83BBB07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に投与されていたルテオニン入りの輸液が、手術開始後術中に誤って残350ml全量急速投与され、 ルテオニンの...
事例区分:事故
事例ID:A1CCA8F18107B7DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しHCUへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:事故
事例ID:A1D493976C655D1D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ラインより、フルカリック内へ、ヒューマリンR60単位混注し、24時間管理を行っていた。しかし、コントロ...
事例区分:事故
事例ID:A20E4E5344DE39BE4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
その直後に主治医が訪室したところ、患者は意識消失し、心電図上著名な徐脈となっていた。
事例区分:事故
事例ID:A38331BD00EFDC1A0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分の消灯前に、患者より眠剤内服の希望があり、看護師は屯用処方のレンドルミン1錠をヒートシールの状態で...
事例区分:事故
事例ID:A3B86DFB12F05E72A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医より指示書にてイノバン3γで投与と指示あり。イノバン注0.3%シリンジ50ml(プレフィールド型)を3γ...
事例区分:事故
事例ID:A3E3CC829B7F339C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で膵臓癌のため亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行し他院に転院していたが、膵癌術後局所再発、右尿管浸潤のため...
事例区分:事故
事例ID:A3E4DF4295B7EBC29
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブポンシリンジを精密持続点滴で2.5ml/hで投与していた。担当看護師は休憩中であった。12:05頃に残量ア...
事例区分:事故
事例ID:A45310FA217A9F231
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、人工骨頭挿入術施行のため、皮膚切開前に20万倍ボスミン(1%キシロカインE2倍希釈)を切開部周囲に局注...