事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04A84660217E97CD
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時:患者本人からナースコールあり訪室するとベッドサイド右側の床に両手・両膝をつき動けない所を発見する。患者...
事例区分:事故
事例ID:A05DC8E2F990E735E
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透視室搬入5分頃より急にSPO2,レベル低下、けいれん出現。周囲のスタッフへ呼びかけ、主治医はアンビューで強制...
事例区分:事故
事例ID:A0675344CB327358D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23:15ナースコールがあり、訪室すると、ベッドと平行に左側臥位気味にL字バーを持って倒れているところを発見す...
事例区分:事故
事例ID:A077A8E370044F13F
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔導入し、8.0mmの気管チューブ内にアルミ製スタイレットが挿入された状態で気管挿管を行った。挿管手技は...
事例区分:事故
事例ID:A0D0935F34DAF4748
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
無症状再生不良性貧血で外来フォロー中。外来時、軽度の鉄欠乏を診断され消化管精査のため上部消化管内視鏡を血液内科...
事例区分:事故
事例ID:A0DA4882A86060BED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI検査のため看護師が車椅子で患者を移送しMRI前室に入った。輸液ポンプはスタンド固定ねじを外せば大丈夫だと...
事例区分:事故
事例ID:A142CB697E1826C98
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸癌手術後。約1ヵ月後、排便困難腹部膨隆にて大腸内視鏡検査し吻合部狭窄と診断。3回、内視鏡的バルーン拡張...
事例区分:事故
事例ID:A174C15F63192C80E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
胃癌(進行癌疑い)にて開腹にて胃全摘、脾臓摘出、胆嚢摘出を施行。膵尾部の剥離が非常に困難で術後膵液瘻の可能性が...
事例区分:事故
事例ID:A21C4A83AA4ADE6C4
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者はふらつきあるため排泄時は看護師が見守りを実施していた。しかしナースコールしてもらえないため尿器は患者から...
事例区分:事故
事例ID:A227E5F2495B9951A
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鎖骨下からCVポート留置を実施していたが、18G針にて本穿刺を行う際に、射入角度の判断を誤り、シリンジから空...