事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0111289E37E07E2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オピスタンを静脈注射するところをサイレースを注射した。看護師がサイレースを台に準備しており、医師は確認せずに投...
事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A06A7134838DB064F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PETに用いる放射性製剤のPH判定の際、規格より酸性であり、不可とした。その後調査で薬剤に問題がなく判定方法に...
事例区分:事故
事例ID:A08C7339686D69F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃,A医師より抗生剤を変更しました,お願いします,と注射指示箋を手渡された。指示内容は点滴静注用バン...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A0BADD71657B95FD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の血管外漏出。鎖骨下ポート部より、医師にてルート確保し、プレメディ開始。刺入部異常なし。医師とダブルチェ...
事例区分:事故
事例ID:A0F81A2FEC3323616
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は医師から中止を言われた。調剤薬局にてワーファリンの中止のみ伝えてバイアスピリンは中止と伝えなかった。
事例区分:事故
事例ID:A1290E33604FA2669
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈から抗がん剤を投与するところを門脈ラインより投与した。指示は他の医師がだしており、看護師から指示は静脈投与...
事例区分:事故
事例ID:A15FF1ACFC4707C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋MIBG(1231?MIBG)を投与するところをアイソトープ(201ti)を投与した。