事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4件
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事例区分:
事故
事例ID:
A51E6D4D5CB878E0A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食分の経管栄養終了後、約１時間３０分後に訪室した際、胃チューブが１０ｃｍ程固定位置よりたわんでいるのを発見す...
事例区分:
事故
事例ID:
ACFC466C317BC0C5C
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
経管栄養をEDチューブ（挿入の長さは６０ｃｍ）から、ベット上で、60‐80度にセッティングし始めていた。本人か...
事例区分:
事故
事例ID:
AAEBF6F17A9D3DE89
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ミルクを注入する際に特殊乳を使用するところを、間違えて普通乳を使用してしまう。指示に従い、シリンジにて胃カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BF0F2A038DFCCDB
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
経腸栄養中止の患者に朝の内服のみ注入した。その後、同姓の別の患者の経腸栄養剤を注入してしまった。
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