事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF4200A68012A04D7
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈ライン、胃管チューブを予定外抜去
事例区分:
事故
事例ID:
AF2046C1DE2FF36F0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血管造影室で心臓カテーテル検査、心嚢ドレーンを挿入後、22：35にICU入室。入室時に刺入部のフィルムドレッシ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB9B5A1852592011B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブにハマサーボドレーンを接続し減圧していたが、誤ってイレウス管の一方弁に繋いだため正常に作動して...
事例区分:
事故
事例ID:
ADCCA5CF814A28D25
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時注入後胃ろうチューブをタオルで巻き、腹帯をし、パジャマの上着の裾をズボンの中へ入れた。16時オムツ交換を...
事例区分:
事故
事例ID:
A221F96BB913E44E8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後右頚部の腫脹著明、ＣＶが挿入時より抜浅状態になっていた。レントゲンにて気管偏位認め、抜管は危険と判断し挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A9BC3AF57A75FE1E3
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は悪性胸腺腫の末期で、3日前に下肢疼痛のため来院し入院中（麻薬投与で疼痛は緩和）。患者は意識清明で、食欲良...
事例区分:
事故
事例ID:
A47ECB7264648C339
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後の移送中にＰＣＰＳの台の車輪が、ＩＣＵ個室入り口のドア用の溝に躓き、患者を乗せているベッドが先に進み、Ｐ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEEECAF05CB585FCC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了時に2本のドレーンを挿入。術後４日目には右腎摘除部のSBドレーン１本を抜去。術後８日目には膀胱部のSB...
事例区分:
事故
事例ID:
A4809A951669B24AC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後１１日目、ＰＴＣＤチューブを抜去しようとした際に切断。レントゲンで確認。先端は拳上空腸内に存在。後日、先端...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6B7AC95F803A0F2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
後日、遺残があることが判明。透視下に異物除去した。 心臓・中心循環系カテーテルガイドワイヤ（アングル型）のウレ...
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