事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A37384E2FA2AC889A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルJCS20・右上下肢の不全麻痺あり。17時の体位交換を看護師A・B２名で施行した。A看護師が体位交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A39589C25D6888955
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時15分 医師と共に回診を行い、左脳室ドレーン部のガーゼ交換を行った。その際、脳室ドレーンが８ｃｍ程度、抜...
事例区分:
事故
事例ID:
AC13E772B3E44336A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.脳室ドレナージ術施行。脳室ドレーン留置中。 2.術後より起き上がり動作が激しく両上肢抑制帯を使用したが、激...
事例区分:
事故
事例ID:
AF427A654C9752C58
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血８日目に水頭症を発症し、脳室ドレナージを行い髄液をコントロールしていた。意識レベルは改善し、日中は...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F6711EECA7B7669
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
クリッピング術後29日目、GCS E4V4〜5M6、四肢麻痺なし。末梢点滴・膀胱内留置カテーテル・脳室ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
AB54E4C9FEE7B480F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換後に、ルンバールドレナージのクレンメを開放し忘れたため、患者の元にもどり開放した。その際にフィルターの...
事例区分:
事故
事例ID:
A859FBF0FB887667C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーン挿入中の患者の洗髪を看護師二人で実施。（洗髪役と頭部の固定役） 実施後、ガーゼと頭部の間からドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5443A0FDC0DDC4BF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水頭症に対し、右脳室ドレナージ中の患児。ドレーンチューブを絹糸２針で皮膚に固定していたが、１５時頃に看護師がガ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE94FE6B54940F38
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳出血で緊急手術後の患者。術後、意識レベル改善傾向となる。両上肢と体幹抑制を行ったその15分後に、患者が抑制を...
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