事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A814BAC252B0861BD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30の観察時、SPO2は100％であった。4:40頃、人工呼吸器の高圧アラームが鳴り気管内吸引しようとした...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EEFAB93109B092E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12:30,病室にて脳神経外科医師により気管切開術施行となる。気管カニューレはメラソフィットクリア8.0C-S...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2ADC5C55EC50E12
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの気管外への逸脱
事例区分:
事故
事例ID:
A91B4E04C5CF645E2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17：15 病室訪室時呼吸状態変わりなし 2.18:00 パルスオキシメーターのアラーム音に気が付き訪室 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C7838806FAE54EE
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：20夜勤者と日勤者の看護師で人工呼吸器の作動状況の確認を行った。その後カフ圧の確認をしたところ減圧があった...
事例区分:
事故
事例ID:
AC8EAB854B3A7B104
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、右大脳半球、左小脳、脳幹に梗塞認め意識レベルI-3であり、人工呼吸器下であったため、気管切開術施行...
事例区分:
事故
事例ID:
AA717B37D7D6ADAB1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21:55、看護師Aが他患者の排泄介助のため廊下を移動中に、HCUの前でアラーム音に気づき、HCU入院患者の所...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC443508D3D6652F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バッキングの音で訪室すると、気管カニューレが3〜4cm抜けていた。 患者の確認は1〜1時間30分間隔で実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
AAD1A1E0362385D32
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎のため気管挿管し人工呼吸器管理開始する。気管切開を実施した。気管切開の3日後、0時に不隠様症状ありセレネー...
事例区分:
事故
事例ID:
AEACBF5B31FC311F2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日は夜勤勤務であった。当日、転入の患者である。クモ膜下出血の患者で呼吸不全あり気管切開を行っていた。嘔吐と発...
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