事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
事故
事例ID:
AD4616C55E18D48BA
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸苦を訴え本院救急部を搬送され、重症肺塞栓症再発の診断で循環器内科に緊急入院となった患者。本院搬送後、呼吸状...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A31141DCC53AB0E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カフ圧が不足していたため吐物を誤飲し酸素飽和度が低下した。再挿管した。
事例区分:
事故
事例ID:
A880514DD38283114
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師と共に挿管チューブの再固定を行ったところ、片肺挿管になってしまった。直ちに再挿管を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
AB3CF21DE5DB6348C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位交換時に気管内チューブに水滴が入り酸素飽和度低下、除脈となった。直ちに再挿管を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
A56CCAE5A6B315545
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブのガーゼを医師と交換しようとしたところ、チューブが抜け酸素飽和度が低下してしまった。再挿入した...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F9CF83645C2DC77
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師とテープ交換中気管内チューブを誤って抜去してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A033B26426B77A05B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
AEE7EB96E747476C0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開施行後19日目。呼吸状態は自発呼吸でカフ付きの気管切開チューブ挿入中、加湿は人工鼻を使用していた。酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
AE5D4C22EE894D134
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.広範囲熱傷で経鼻挿管し人工呼吸器装着患者。 2.創傷処置のため、ベッドから移動した際に気管チューブ抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A00CE11591C483AAD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺結核の悪化による呼吸不全からＣＰＡとなり、その後ＣＰＡリカバーした患者。入室後、個室管理で人工呼吸器管理のも...
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