事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
AFC79EA914A73CDDF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が興奮状態になり抑制をしていたがＮＧチューブに手が届き自己抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A19B753DF30DC9A45
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテルとインサイト針の接続部が外れ、カテーテルが約４ｃｍ抜けてしまった
事例区分:
事故
事例ID:
ACEBA429F9E76CD09
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶＣのナート部分が切れておりＣＶＣが抜けていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A99423E97D6740CE5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1. 18:30輸液ポンプの気泡アラームにて訪室、患者は右向きの側臥位となっており、点滴架台がベッドに倒れかか...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D14C65136329154
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔にて術後、鎮静・呼吸管理の患者。日勤帯で中心静脈カテーテルの入替えをし、準夜帯にて引き継いだ。トリプ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6984EB7CD410EE8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下にCVポートを造設した。 挿入後5日目、CVポートより化学療法を実施。実施中は異常がなかったが、最後の...
事例区分:
事故
事例ID:
A52EABD7EE58359E9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性リンパ腫，播種性血管内凝固にて，終末期医療を行っていた。 （今回の入院は，放射線療法，化学療法施行。本人か...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E6156479D9A9343
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動が激しく気管カニューレの自己抜去の危険があったため両上肢に抑制帯を使用していた。 夜間はミトンもする計画で...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3BF240822A7CB0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Ａが，ＣＶＣ輸液セットのシュアプラグ（逆流防止機能がある）の側管よりデカドロン点滴を開始。その後，シュア...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDCBC635BDE520D0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時30分ごろ、点滴をつないだまま入浴を行った。入浴後、三方活栓を閉じ接続をはずし、衣服の袖を通した。病室に...
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