事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB96F1BD3C35C59
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ圧チューブがきれ、再挿管し、問題なく経過されていた。翌日、15時から15時20分、口腔ケアを看護師二人で実...
事例区分:
事故
事例ID:
AA27695AB451D7BB6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着。16時から16時20分、看護師2人で口腔ケア実施、その後気管チューブ、バイドブロックをテープ固...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1D5582EFF56E436
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＶＳシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AE4E30876211A9227
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術中にて、心筋保護装置のローラーポンプを用いて冠状脈洞より逆行性に心筋保護液を注入していたが、...
事例区分:
事故
事例ID:
A65171737032412F4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Narrow Band UVB 0.3J照射の指示であったが、UVB照射用装置にて、0.3J設定し照射した（2...
事例区分:
事故
事例ID:
A5CA33B57197196E2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両膝にコイルを巻いて検査を行い、かかとが接触していたため、電流が流れて熱傷を起した。
事例区分:
事故
事例ID:
AEB79E55794115CB9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2日後、3時26分 動脈圧が低下し、心臓マッサージ、輸血等施行 その際、ＰＣＰＳを確認。表示がおかしく（回転...
事例区分:
事故
事例ID:
A65CBA9324758CB53
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障超音波手術を実施、予定通り眼内レンズを挿入したが誤って次の手術の症例に準備していたレンズが挿入されてしま...
事例区分:
事故
事例ID:
ADA9B57EFE8A1859A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱癌手術を午前 9:00〜午前 0:30に及び開腹手術を行っていた。膀胱癌のために、砕石位で膀胱全摘、代用膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A4234F3159A813F9E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液保冷庫のアラームが鳴ったため、日勤看護師リーダーＡ（当事者１）は保冷庫のドアが開いているためアラームが鳴っ...
▲
page
top