事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AA7A39730F8C941E0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に結露がついていたため人工呼吸器を外し結露を払って再装着したところ、熱線が外れたためそこからエ...
事例区分:事故
事例ID:A5B1B7F5490026FF5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オキシログを使用しCT検査を実施していたが、作動が停止してしまった。直ちに用手換気を行い患者には影響がなかった...
事例区分:事故
事例ID:AFC21BCBBEE58CDDC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事故当日の19:30には患者本人よりナースコールあり。訪室し訴えに対処し退室。その時にはNIPPVマスク装着さ...
事例区分:事故
事例ID:A975FF46D58FE5266
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時30分頃 BIPAPのアラームにて同室者から「何の音さっきから何回もなってうるさい」「眠れない」と訴えあ...
事例区分:事故
事例ID:A25393D3E30BDC6D8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器に装備されているコンプレッサの作動不良によるコンプレッサ作動停止。
事例区分:事故
事例ID:A70E20350C47039B9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開心術当日術後、鎮静下に人工呼吸器(ベネット840)を使用していた。当初問題なく稼働していたが、突然アラームが...
事例区分:事故
事例ID:A9654CFA5A9A4C070
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後1日目。人工呼吸器(ベネット840)を使用していたが、突然警報が鳴り、「異常」のアラームメッセージが表示さ...
事例区分:事故
事例ID:AF76661F517298044
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ME室で点検済みの機器を病棟へ搬入し、電源をいれたところ、換気停止アラームが鳴り使用不可能の状態であった。
事例区分:事故
事例ID:AC003E7F882148BC7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.20:30に患者にLTV950を装着する(電動車椅子乗車で活動をしている患者で、自発呼吸があり呼吸状態も安...
事例区分:事故
事例ID:AB0D198E40DE06E7D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時36分、術中造影のため、人工呼吸器を停止させた。その後、人工呼吸器を再開させることを忘れていた。左手指に...