事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AD76E17D6039D2216
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
骨折で整形外科入院中の患者が,糖尿病性腎症による慢性腎不全が悪化し,左内頚静脈に透析用ダブルルーメンカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A74C80C89F40B7345
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腫瘍摘出術が深夜の3時に終了。挿管したままセンターICUにて術後管理する。 同日9時ころ、呼吸状態問題ないと判...
事例区分:事故
事例ID:A79898C3CE09ADF4B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時30分頃、右内頚静脈を穿刺、ガイドワイヤー、ダイレーター挿入し、カテを挿入しようとしたところ、動脈穿刺に...
事例区分:事故
事例ID:A19FA70E9005B4002
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16:00に患者は「苦しい」と訴えた。SpO2=89〜91%。酸素リザーバーマスク7L/minから12L/mi...
事例区分:事故
事例ID:A839AEAAE842B5680
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:30に8.5mmの挿管チューブを入れようとして、声門で引っ掛かって入らず食道に入ったので抜いた。 次に気...
事例区分:事故
事例ID:A4D1835A0AC084DC4
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経口気管内挿管チューブの自己抜管。
事例区分:事故
事例ID:A8E498DFBA0347C49
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抜管後に胸部CTにて胃内異物が見つかり、内視鏡にて異物除去施行。異物は差し歯であった。差し歯が外れたのは挿管も...
事例区分:事故
事例ID:A71DF756EFB2659F0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記行為(開口)により、患者自身の歯牙損傷に繋がった(下前歯が歯根部より完全に抜け、隣の2本分のかぶせものも共...
事例区分:事故
事例ID:A8D97A8D47E076412
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔科医師の指導の下、救命士が気管内挿管を試みたところ、左上1番の歯牙の一部が欠けた。
事例区分:事故
事例ID:A88BB6EAFB39621B2
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
喉頭展開時に喉頭鏡が触れた左上大1歯が途中から折れてしまった。