事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A147416F7D25705AE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
Norwood手術・BTシャントを施行し,胸骨解放のまま21時20分集中治療部入室となり,人工呼吸器管理となっ...
事例区分:事故
事例ID:A00726BEA965958E1
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、生体腎移植のレシピエントとして手術室に入室した。全身麻酔導入後、マスク換気は容易であり、筋弛緩薬投与の...
事例区分:事故
事例ID:A59B21D622B74A4EB
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹部エコーで腹水が貯留しているところを確認し23ゲージカテラン針にて試験穿刺を行った。黄色透明な排液があり、次...
事例区分:事故
事例ID:A0E843E3541972257
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14時25分患者の右鼠径部CVポートにT医師(医師2名同伴2年目、3年目)が穿刺し、生食10mlが入った注射器...
事例区分:事故
事例ID:A870ADEDC9337DEED
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時、高度房室ブロックに対して一時ペーシング挿入。右内頸静脈よりアプローチした。16:13に患者が「苦しい」...
事例区分:事故
事例ID:AD4D554A532C6CC18
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓弁膜症のため、手術予定であった。 心房細動がありワーファリンの内服中であった。自己貯血施行。その際、右肘の...
事例区分:事故
事例ID:A42C81620F82DD753
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
イレウスで入院。イレウス管挿入も自己抜去。翌日腹満変わらずイレウス管挿入施行。挿入手技中に「十二指腸球部」から...
事例区分:事故
事例ID:A6DC822E10D5036F9
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
減圧目的で同日、経鼻的にイレウス管を十二指腸に挿入した。固定用のバルーンは20mlの蒸留水で拡張した。午後12...
事例区分:事故
事例ID:A6CF7FE6C47BB954F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左眼施行予定のところ右眼に対して施行。
事例区分:事故
事例ID:A69B03A167745E27D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆嚢癌による閉塞性黄疸に対して経皮経肝胆道ドレナージ施行後、呼吸困難出現。その後、呼吸状態悪化し、病棟にて心肺...