事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A899BDE1021EEE2EA
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
十二指腸癌疑いて手術予定であった。 上部消化管出血で緊急搬送された。胃十二指腸動脈仮性動脈瘤疑いで血管塞栓術を...
事例区分:事故
事例ID:A4998997E9DF71268
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15時30分から左大腿静脈から挿入していたCVライン交換をガイドワイヤーを用いて行った。15時50分頃終了し、...
事例区分:事故
事例ID:A7418DE316DB39910
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透視下にてCVカテーテル挿入のため、23Gカテラン針にて右鎖骨下より試験穿刺中にエアが引けたため、X-P上で確...
事例区分:事故
事例ID:AF192326CB281A6C3
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:30 左鎖骨下よりCVカテーテル挿入しようとしたが入らず、左鎖骨上から鎖骨下静脈を狙って試験穿刺した。 ...
事例区分:事故
事例ID:A1BE1B1274CD32487
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鎖骨下より、IVH穿刺を行った際、23Gの麻酔針穿刺で、Airが引けた。 右鼠径からのIVHに変更した。 そ...
事例区分:事故
事例ID:AE46B52BBB819771D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症のため、僧帽弁置換術予定の患者に対し、全身麻酔導入後に午前8時30分頃、右内頸静脈から肺動脈カ...
事例区分:事故
事例ID:ABF1EF5139BDAB771
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後、右内頸静脈にCVカテーテル挿入を試みたが誤って動脈にカテーテル留置した。カテーテルからの血液の逆流...
事例区分:事故
事例ID:AD344EB257DE69B27
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頚静脈からカテーテル透析を回していたが、透析開始しようとしたところ脱血が得られず閉塞したと考えガイドワイヤ...
事例区分:事故
事例ID:ABA743A09A036BEA7
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血術後などの患者で、ADLが低下し、当院に緊急搬送され、誤嚥性肺炎と診断されて入院さ...
事例区分:事故
事例ID:ACE314672EEC9F351
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟にて鎖骨下静脈より中心静脈カテーテルの挿入を開始し、約25分後に終了した。その後、意識消失し、脈拍触知不能...