事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AECC74E6202F3157B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中、メインテート2.5mg朝食後1回1錠5日分の指示のところ、規格が異なるメインテート5mgを5錠調剤。患...
事例区分:事故
事例ID:A62C575141DC11BDE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインテート2.5mgの処方に5mg調剤されていた。2日間、過量内服していたため血圧が下がってしまった。
事例区分:事故
事例ID:AA51F77B1ABB8C07C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院前よりアデホスコーワ顆粒10%3g(製剤量)1日3回毎食後服用しており,入院後持参薬がなくなり翌日か...
事例区分:事故
事例ID:AB83F6F64854E7AED
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アイトロール(20mg)を製剤部から2錠上がって来た際に、2日分のところを1日分だと思い込み、40mg内服させ...
事例区分:事故
事例ID:A63C5049FC5088EDE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルデナリン1mgを内服させるところを2mg内服させた。 バイタルサインに問題はなかった。
事例区分:事故
事例ID:A64E64E3CF8B98538
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬がオーダーされていたが中止の指示に気が付かず昼と夕に内服させた
事例区分:事故
事例ID:A5FFC01A6750D2503
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食50mlにエリル30mg1A混入するところ、2A混入して投与した。
事例区分:事故
事例ID:A37D78BDE0DD788DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
NOR9A+生食41ml 2ml/HからNOR3A+生食47ml 6ml/Hへ変更する際、点滴ルートを交換せず...
事例区分:事故
事例ID:AF2F05D9D663DDE42
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.勤務前の情報収集時に、夜間緊急入院した患者の担当を告げられ情報収集を開始した。注射指示のアスパラカリウム混...
事例区分:事故
事例ID:A7E7F942C61C4B45C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
早朝に心肺停止状態で救急外来に搬送された。心肺蘇生を行い蘇生後メイロンを投与を中止し、オリベスを4ml/hrで...