事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF91631E614DFBBE6
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査施行(多枝病変あるが、前回と変わりなし)心カテ中も問題なく病棟帰室。16:45安静解除、立位...
事例区分:事故
事例ID:AEF7AE7A32117386A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.緊急入院。膵炎・DIC治療のため右下腿末梢静脈点滴にてFOY500mg+生食500ml開始。(メインルート...
事例区分:事故
事例ID:AD76E17D6039D2216
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
骨折で整形外科入院中の患者が,糖尿病性腎症による慢性腎不全が悪化し,左内頚静脈に透析用ダブルルーメンカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:AE2B8D5F660006849
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
退院を1週間前に控えた患者。化学療法目的で入院。肝臓転移による腹部膨満緘強く、「死にたい・落ちたら楽になれるか...
事例区分:事故
事例ID:A63C9489E11007503
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.夕食下膳時、濡れている床で滑り転倒した患者を薬剤師が発見。 2.駆けつけるとすでに他スタッフに抱えられ起き...
事例区分:事故
事例ID:AF1D5582EFF56E436
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RVSシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
事例区分:事故
事例ID:A32445C027825DEE1
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
腹部造影ダイナミックCTのため、末梢静脈ラインよりイオパミロン注370シリンジ100mLを3.5mL/秒にて急...
事例区分:事故
事例ID:ADB837ABAE5E4551A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
変形性膝関節症のため手術目的で入院した患者に、術前にヘパリンを用いた抗凝固療法を開始するために、内科のDrの指...
事例区分:事故
事例ID:A739282DC478F19C0
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病食を食べている患者が、食種変更後から通常より低血糖をおこす頻度が増え、インシュリン量の変更、ブドウ糖投与...
事例区分:事故
事例ID:A7ED105324CCEA765
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医でない医師から出された誤った指示にてエスポーの皮下注射を行った。 後日、主治医での外来受診の際に、エスポ...