事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1C1701CEFFADDF59
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始時に、患者のカテーテルと透析回路の接続を行い、医師と看護師と共に接続に問題ないことを確認の上、透析を開...
事例区分:
事故
事例ID:
A4427F2F8BF9AD1F3
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右ソケイ部より透析用カテーテルを留置した。挿入はスムーズで透析用カテーテルを用いて透析を行った。穿刺部からの少...
事例区分:
事故
事例ID:
A61608B99DFA30DB3
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
本患者は慢性腎不全で血液透析してた。内シャントトラブルのため、内シャント再造設目的に入院となった。術後経過良好...
事例区分:
事故
事例ID:
A620C302149D02FC9
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.透析導入のため入院し、翌日から血液透析開始する。 2.血液透析中、シャント肢に血腫を形成、疼痛の為透析を途...
事例区分:
事故
事例ID:
A79898C3CE09ADF4B
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
10時30分頃、右内頚静脈を穿刺、ガイドワイヤー、ダイレーター挿入し、カテを挿入しようとしたところ、動脈穿刺に...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B24FDD09DFDC923
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
人工透析治療開始5分後に胸内苦悶感を訴えられたと同時に心肺停止状態となり、蘇生術を開始した。その後、数時間後に...
事例区分:
事故
事例ID:
A999D583603AAAD6E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを皮下持続中、追加時に病棟看護師とポンプチェックした際に翼状針が皮膚を貫通していた。
事例区分:
事故
事例ID:
AAA2BFC3915A0DFDE
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
シャント穿刺時動脈を傷つけ圧迫止血。その後当院で平常通り透析実施。 透析2日後、穿刺時腫瘤が増大、硬血してきた...
事例区分:
事故
事例ID:
AD344EB257DE69B27
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左内頚静脈からカテーテル透析を回していたが、透析開始しようとしたところ脱血が得られず閉塞したと考えガイドワイヤ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADA202EB95E50E673
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析機器のダブルチェックの時点で体重計付ベッドは柵を２本・ベッドコントローラーを付けた状態で０点を設定していた...
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