事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0424EBC9C7CE1B3B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15時30分、A医師により、透視室にて中心静脈(CV)カテーテルを挿入された。挿入後カテーテル先の確認のための...
事例区分:事故
事例ID:A07AE5606F78C7298
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃切後B−2再建後、総胆管結石に対し、CO2送気下にSpiral overtube+小腸内視鏡を用いてERCP...
事例区分:事故
事例ID:A11A2378C907ACEDE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胎便塞栓症候群に対し、透視室にてガストログラフィンによる注腸造影を行った。その時の患児の体重が588g、さらに...
事例区分:事故
事例ID:A1A9D572FED85DFB6
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
膵管狭窄部をバルーンカテーテルにて拡張中,膵管損傷を発症した.
事例区分:事故
事例ID:A1C8A44673F824A43
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15:40 検査開始、胆嚢・総胆管に5?10mm大の石多数あり、中切開しバルーン使用して排出試みるが排石出来ず...
事例区分:事故
事例ID:A231D9A6702C27C09
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
小腸内視鏡を用いての膵管造影は困難あった.小腸内視鏡の操作時に内視鏡自体が反転してしまい,その際に小腸粘膜を損...
事例区分:事故
事例ID:A27C87E0EBB9C8868
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
CTガイドに穿刺し、ガイドワイヤーを挿入し、これに沿わせてドレナージチューブを挿入しようと試みた。今回、使用し...
事例区分:事故
事例ID:A36F76310AB0E893E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院中の患者が意識レベル低下をきたしたため、MRIのオーダが出た。MRI室に入ってから嘔吐あり、モニタリングの...
事例区分:事故
事例ID:A3D78C5120B7E8A68
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
同姓の患者が複数入院していたため誤って同姓の別の患者のレントゲン検査を実施してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A3EC5830DEA0733A7
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症の神経根症状に対して、神経根ブロックを行なう予定であった。患者に透視処置台に乗って、腹臥位にな...