事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:事故
事例ID:A37D78BDE0DD788DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
NOR9A+生食41ml 2ml/HからNOR3A+生食47ml 6ml/Hへ変更する際、点滴ルートを交換せず...
事例区分:事故
事例ID:A47BD17B1BB04707B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食摂取し、内服中に患者が嘔吐、急に倒れた。意識消失、医師がそばにいたため、ハイムリック法実施、吸引などで窒息...
事例区分:事故
事例ID:A5A1109F54EF7F034
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
輸血実施のため医師が受けもち患者より採血した。当事者は血液の入ったスピッツ3本とバーコードを医師より受け取り、...
事例区分:事故
事例ID:A644E3269CF6C8929
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
生後、RSウイルス感染、治療のため挿管、人工呼吸器による呼吸管理を行っていた。 23:28に呼吸器のアラームが...
事例区分:事故
事例ID:A6A6AC187DEAE7F9A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:25、ペーシング不全がし出現した。直ちに医師を呼び、ペーシング位置の確認を行ったところ、昨日40cm固定...
事例区分:事故
事例ID:AA8489676146F0F3B
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
肺塞栓症、深部静脈血栓症にて入院。抗凝固療法開始されていた。入院2日目、早朝に血圧低下認め、採血上Hb13.7...
事例区分:事故
事例ID:AAA971879ADF71424
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
抗凝固薬が治療域に入っていることを確認していたが、脳出血を発症した。
事例区分:事故
事例ID:AB622EF10EEB5CB3A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(概要)中央配管の酸素流量計を交換し、流量を確認して病室を退室したが数分後酸素流量を示すボールがゼロになってい...
事例区分:事故
事例ID:AC52A79F50F1241FB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22:00 NGチューブからミルク40ml注入。 22:52 人工呼吸器のアラームが鳴り,ベットサイドに近づく...
事例区分:事故
事例ID:AF1F27AC22D4B6517
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6時45分患者のアラーム音あり訪室する。訪室時PCO2:92%。何度かアラーム音が鳴るも機器の対応分からず別の...