事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04F977D75BEA57D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV白ラインより高カロリー輸液を42ml/ｈで手動で投与していた。2時に投与状態確認時、輸液ポンプを使用して投...
事例区分:
事故
事例ID:
A05C980E4A354D010
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析による溶血、回路の閉塞が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと...
事例区分:
事故
事例ID:
A05D325E51F3776B8
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧のモニターは上肢と下肢で鼠径部でモニタリングされており，経過表には医師の指示で鼠径部の値を記録していた。入...
事例区分:
事故
事例ID:
A09641BCF1901A446
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ブラッドアクセスカテーテル挿入と中心静脈カテーテル挿入の為、エコー下で右内頸静脈より穿刺を行い、ガイドワイヤを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DD1DBA501B794BB
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
遠位弓部〜下行大動脈人工血管置換術施行。３日後朝抜管。６時間後むせなく飲水できたことを確認した。夕より，一般術...
事例区分:
事故
事例ID:
A147416F7D25705AE
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
Norwood手術・BTシャントを施行し，胸骨解放のまま21時20分集中治療部入室となり，人工呼吸器管理となっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A15B494ABC3D02348
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離のため上行大動脈人工血管置換術を施行。弓部大動脈小径瘤併存あり。術後12日，酸素化能の低下を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A17CF250EAE68A0F4
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
作業の際にさらなる空気の混入が生じた。空気が体内に流入した。３日後のCTにて多発脳梗塞が確認された。
事例区分:
事故
事例ID:
A18B17BE0B92DB85F
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
弓部大動脈瘤切除、人工血管置換術術後の患者。安静度拡大しつつあったが術後1週間目、19時25分誤嚥性肺炎による...
事例区分:
事故
事例ID:
A18DB8AB9C0EC5D7D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のため患者の右頸部に挿入されていたCVカテーテルのトリプルルーメンより静注しようとした。トリプルルーメ...
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