事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00726BEA965958E1
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、生体腎移植のレシピエントとして手術室に入室した。全身麻酔導入後、マスク換気は容易であり、筋弛緩薬投与の...
事例区分:事故
事例ID:A00915D8D43C39181
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当初両滑車神経麻痺に対して、右眼下直筋鼻側水平移動術単独と左眼下直筋鼻側水平移動+後転術(3.5mm)を予定し...
事例区分:事故
事例ID:A015EC52A4131A3BC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:事故
事例ID:A045BEF74EA10E54B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡補助下超低位前方切除術で術野の障害となる臓器の圧排を目的に腹腔内に留置したエンドラクター(スポンジ)を除...
事例区分:事故
事例ID:A06A7BF6C654B75A0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・ 左肘の手術後に手の痺れの訴えがあり,術前には異常がなかった正中神経の完全麻痺を認めた。 ・ 障害の程度は,...
事例区分:事故
事例ID:A07BDEEC14B3F6C2B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈バイパス術目的にて心臓血管外科へ入院。オフポンプ冠動脈バイパス術を施行し,心膜閉鎖前にガーゼカウントが一...
事例区分:事故
事例ID:A07E64633D3EE45A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の経過が本来の手術経過と異なっており、キシロカインが前房内に混入した可能性があることがわかった。 眼科手術...
事例区分:事故
事例ID:A07F13B29F0F36E20
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1 メーカーから製品のリコールについて連絡があった。 回収理由は次のとおりであった。 自主回収対象製品の中にパ...
事例区分:事故
事例ID:A07FC5E6F7A389C3D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右膝外側半月縫合術時に縫合糸による腓骨神経を絞扼し、OP後に腓骨神経麻痺を生じた。
事例区分:事故
事例ID:A08EBFB9072F9CB5F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔で左鼓室形成術、乳突削開術を行っていた。耳小骨を含め中耳の骨破壊があった。顔面神経周囲にも骨破壊と炎症...