事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00CE11591C483AAD
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺結核の悪化による呼吸不全からCPAとなり、その後CPAリカバーした患者。入室後、個室管理で人工呼吸器管理のも...
事例区分:事故
事例ID:A02F361A3D43B7415
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
気切患者の呼吸器回路交換時、挿管用サクションチューブを装着し、サクションを行い、血痰がでた。
事例区分:事故
事例ID:A1438BD614375F129
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
インシデント当日、当事者である担当看護師は患者に対しFFP(A型(Rh(+))1−2単位目が投与された状態で日...
事例区分:事故
事例ID:A14A1E8ADD5A9F640
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大量の吐血あり,17時30分に当院の高度救命救急センターに搬送となる。血圧110前後,脈拍90台,意識清明であ...
事例区分:事故
事例ID:A1539CA99A0C2B5D0
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送...
事例区分:事故
事例ID:A24C6FAC8CF68EF2B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈路確保後より SpO2の低下(90%)、右呼吸音の減弱、打診にて右胸部に打診にて鼓音を呈していた。 他...
事例区分:事故
事例ID:A26D7D2505D13C432
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
事例区分:事故
事例ID:A342CE412CBBBDF4F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ベッドサイドに行ったところ、患者がペ?スメ?カ?刺入部を触っているところを発見。制止するが意識レベルの低下を認...
事例区分:事故
事例ID:A36C65B473E2CCEB7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
担当看護師は別の患者の体位交換のため、看護師Aに当該患者は自殺企図があり、体にかけているタオルケットの下でハイ...
事例区分:事故
事例ID:A3C8FEC64D7BFC0B0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
Piccoカテーテル挿入にあたり、出血のリスクが高いこと、前医で左鼠径部からIABPを挿入していたため左からの...