事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000B9A3379B7AE75
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3:15 離床センサー(タッチコール)のコールで訪室。シルバーカーを押し自力歩行でトイレの往復を見守った。この...
事例区分:事故
事例ID:A00A27A909FB17E63
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時40分頃昼食(常食A)を配膳した。12時05分頃下膳に行ったところ、食事1/2量を摂取してベッドを起こし...
事例区分:事故
事例ID:A00CF60FFE9898332
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
即、レントゲン撮影を行い、右上腕骨中枢端に亀裂骨折ありと診断。骨折端の離開、ズレなくそのまま固定のみで対処。家...
事例区分:事故
事例ID:A019C04028E21F06F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
滴下が終了した頃に訪室し、栄養セットと胃ろうチューブの接続部の三方活栓のまわりのパットがぬれていたので、重量を...
事例区分:事故
事例ID:A01C33BEB9AF3E017
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開孔が大きくカニューレが抜けやすい状態の患者で、気管分岐部に到達する恐れがあるため浅め固定の指示が出てい...
事例区分:事故
事例ID:A028C4E8FEB9C18CF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事変更の指示がでた際に、同種食であった他の患者の食札を誤って変更してしまい、別の患者の食事内容を変更してしま...
事例区分:事故
事例ID:A02BD42BADFC3C27E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、PTPシートに入った3種類の薬剤の内服薬を、各1錠ずつ与薬ケースに入れ患者に渡した。 同室者の食事介助...
事例区分:事故
事例ID:A02DB56D64E8E22DA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時30分頃病室から大声がするので訪室するとベッド左側の床に仰臥位の患者を発見した。意識やバイタルサインに変...
事例区分:事故
事例ID:A037850EB09108AA7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食事一部介助を行いながら、同じホールにいる患者の対応をしている間に、むせ込みあり、Spo2=89〜90%に低...
事例区分:事故
事例ID:A03CA56D50103462C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴後、ストレッチャーで患者を移送していた。途中の廊下で掃除のために病室からタンスがでていた。横を通る際にタン...