事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00915D8D43C39181
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当初両滑車神経麻痺に対して、右眼下直筋鼻側水平移動術単独と左眼下直筋鼻側水平移動+後転術(3.5mm)を予定し...
事例区分:事故
事例ID:A01094BA2B4C1C0C9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食後(13時ごろ)、他患者が興奮し、同様に本患者も興奮し自分の頭をたたく自傷があった。 すぐに洋式のトイレに...
事例区分:事故
事例ID:A015EC52A4131A3BC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:事故
事例ID:A02F361A3D43B7415
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
気切患者の呼吸器回路交換時、挿管用サクションチューブを装着し、サクションを行い、血痰がでた。
事例区分:事故
事例ID:A034AFFEE22476FD8
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
多発性骨髄腫で予後不良の患者。ベルケイド療法Day11であった。左下肢感覚障害・下垂がみられ、疼痛の為、臥床・...
事例区分:事故
事例ID:A038D4E4CAFF5930E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に内服する指示のリタリン10mg1錠を内服させ忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A06C475FE0F35426D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.入浴後着衣の際、関節拘縮の強い患者がいつもより左腕が弛緩していることに気が付きリーダーと主治医に報告した。...
事例区分:事故
事例ID:A09641BCF1901A446
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ブラッドアクセスカテーテル挿入と中心静脈カテーテル挿入の為、エコー下で右内頸静脈より穿刺を行い、ガイドワイヤを...
事例区分:事故
事例ID:A0B53C645FF3F010C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
床上安静の患者をシャワーベッドにて移乗し、浴室にてシャワー浴介助を行っていた。10分後にシャワーベッドの車輪の...
事例区分:事故
事例ID:A0BA91C22BC546A78
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は食道癌術後16日目。ドレーン、点滴等抜去。ADLは自立していた。21時過ぎ、病室から大きな物音が聞こえ、...