事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A26A9F5D83B88B2CF
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルクをつなげる際に自己抜去しているのを発見した。
事例区分:事故
事例ID:AF8D2567F2194E64D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ローターフロー遠心ポンプ(ECMO)からの離脱試行。肺機能不全のため、16:10、ECMO再装着。20:57、...
事例区分:事故
事例ID:AFC5578F149CC616A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後、中心静脈が刺入部から抜けかけているのを発見した。
事例区分:事故
事例ID:A384572A23DDF1E6B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
<発見者および当事者の対応・状況>  原疾患治療のためメソトレキセート12.5mg、水溶性ハイドロコートン25...
事例区分:事故
事例ID:A851B36D212E830B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.8:45 おむつ交換、排尿認める。呼吸器回路異常なし 2.8:55 経鼻栄養チューブより経管栄養開始 3....
事例区分:事故
事例ID:A54A1E900AA26D658
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル(CVカテ)を穿刺法で挿入した。CVカテ留置後、カテーテルからの血液の逆流がスムーズにみられ...
事例区分:事故
事例ID:A6B20237E469FFC7E
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患児の手に引っかかってMチューブが抜けてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A5311FD77C868AB9B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
啼泣盛んで咳き込んだ時にMチューブが抜けてしまった
事例区分:事故
事例ID:A0F9CF83645C2DC77
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師とテープ交換中気管内チューブを誤って抜去してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A905F5059B4B85649
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.経管栄養剤をエレンタールPからラコールへ変更指示した。 2.同日17:00ラコール注入開始した。 3.同日...