事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07F13B29F0F36E20
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1 メーカーから製品のリコールについて連絡があった。 回収理由は次のとおりであった。 自主回収対象製品の中にパ...
事例区分:事故
事例ID:A0FB2912B04EB2D9D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ハーモニックの先端部分のディスポと本体のハンドピースの接続部分の一部が滅菌保証されていない可能性がある。原因と...
事例区分:事故
事例ID:A403B1DA7798C78D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師は、担当の患者の夕食後薬の配薬を行うため、与薬カート、PCを持参した。患者Aのベッドサイドで家族を患...
事例区分:事故
事例ID:A464C50DBDFBA2546
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A病棟の心電図モニターの送信機が不足したため、B病棟から送信機を借用した。借用した送信機が故障したため業者に修...
事例区分:事故
事例ID:A59B20D75FBD5740D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者と看護師が付き添いで入室してきた後、看護師が持参したイソゾールを注射した。後から他の患者の同一処方を投与し...
事例区分:事故
事例ID:A73566D3914890D28
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療・処置に関する出来事
事例区分:事故
事例ID:A7E2842E50C3D9C93
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一時洗浄だけした未滅菌の手術器材を使用し眼科の手術をしてしまった。 【当院のガス滅菌の流れ】 ガス滅菌は隣接...
事例区分:事故
事例ID:A7E5EBFCC7DA20EC5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同姓の患者Aに対し患者Bに指示されていたノボラピッド30Mix22単位を皮下注。その後患者Bにインスリンを皮下...
事例区分:事故
事例ID:A7EFC53DAB5BF5E0A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査に看護師A・Bがついた。1件目終了後、看護師Bは使用したファイバーを通水し、新しいファイバーに取り...
事例区分:事故
事例ID:A826B14876FE24B1A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タクロリムス血中濃度測定機ならびに測定用試薬の製造元より,試薬3ロットについて、特にタクロリムス血中濃度が低い...