事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF1D5582EFF56E436
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＶＳシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A464C50DBDFBA2546
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A病棟の心電図モニターの送信機が不足したため、B病棟から送信機を借用した。借用した送信機が故障したため業者に修...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EFC53DAB5BF5E0A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査に看護師A・Bがついた。1件目終了後、看護師Bは使用したファイバーを通水し、新しいファイバーに取り...
事例区分:
事故
事例ID:
A86676968A92AB59F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡センターで洗浄機のアルコールを外すため，蓋を開けたところ，洗浄剤の接続が出来ていないことに気づいた。 当...
事例区分:
事故
事例ID:
A80487F01397707B7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後にジェービック発注に伴い企画課から販売メーカーの問い合わせがあり確認時に期限切れを発見。有効期限以降の外来...
事例区分:
事故
事例ID:
A07F13B29F0F36E20
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ メーカーから製品のリコールについて連絡があった。 回収理由は次のとおりであった。 自主回収対象製品の中にパ...
事例区分:
事故
事例ID:
A403B1DA7798C78D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師は、担当の患者の夕食後薬の配薬を行うため、与薬カート、ＰＣを持参した。患者Ａのベッドサイドで家族を患...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D73108B07E21E1C
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.11：43 母体救急搬送 2.11：47 常位胎盤早期剥離（37週）による重症胎児機能不全のため超緊急帝王...
事例区分:
事故
事例ID:
A4DF3847E6421A1E5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内製剤(点眼剤基液)調製時、薬剤師Aは原料のひとつである「塩化ベンザルコニウム」を0.067g秤量すべきとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADD9268CD2C05F91B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
酸素、モニター等装着しバイタルサインを密に測定行う。BP140から170代で経過。7時頃より対光反射あり。瞳孔...
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