事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A74C80C89F40B7345
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腫瘍摘出術が深夜の３時に終了。挿管したままセンターICUにて術後管理する。 同日９時ころ、呼吸状態問題ないと判...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2ADC5C55EC50E12
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの気管外への逸脱
事例区分:
事故
事例ID:
A880514DD38283114
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師と共に挿管チューブの再固定を行ったところ、片肺挿管になってしまった。直ちに再挿管を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
AA0AF5EB6122C8C36
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ｍチューブが患児の手に引っかかり抜けてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
AE2E63BAC843D4CDC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養注入のためＭチューブ留置中であったが嘔吐時に自然抜去してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A3204B3586D51D683
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナオタミン10ｍｇ＋５％ブドウ糖20mlを0.2ml／Hの持続を0.2mlのみ投与と思い込み実施した。
事例区分:
事故
事例ID:
AA204856945758394
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴施行中の午前に、授乳のため訪室した際、同時に点滴刺入部を確認したが腫脹や発赤等の異常はなかった。その１時間...
事例区分:
事故
事例ID:
A139806EF1159ED09
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
毎日腸洗浄をして、腸炎を生じないようにしている状態で、腸洗浄中に、手に持っていたネラトンが回腸ろう内へ誤落下し...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E8EB8B12F0F0C38
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右足背部から点滴を施行、右内果部異常はみられなかった。15：15点滴差し替えのため四肢の観察の際、右足関節内果...
事例区分:
事故
事例ID:
A9EDC46944BC533CC
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
上記理由により手術室にて全身麻酔によりイメージ下にＣＶポートを留置した。小児でありかつ肥満により、鎖骨下穿刺に...
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